Que signifie ALD exonérante ?

14 - 05 - 2024

ALD ou Affection Longue Durée est exonérante quand le patient est atteint d’une maladie grave évoluant pendant plus de 6 mois et nécessitant un traitement couteux et prolongé.

Une liste de 30 pathologies ou ALD 30, est établie par le ministère de la santé et fixée par décret. 
L’hypertension artérielle sévère est retirée de la liste des ALD 30 depuis le 24 juin 2011 en suivant les avis rendus par la HAS soulignant que l’hypertension artérielle isolée constitue un facteur de risque et non une pathologie avérée. 

C’est le médecin traitant qui fait la demande pour son patient d’une prise en charge ALD par un document cerfa adressé au médecin conseil de la CPAM qui dispose de 15 jours pour valider et délivrer une attestation au praticien traitant et au patient d’une prise en charge en ALD. 
Cette prise en charge est établie pour une durée de 3 5 ou 10 ans suivant la nature de la maladie. Cette durée est aussi définie par décret et donc ne souffre d’aucune interprétation. Elle peut être renouvelée par une nouvelle demande du médecin traitant à la CPAM si l’affection sévit encore.

Importance pour le chirurgien-dentiste de respecter les droits d’un patient atteint d’une ALD exonérante

Un patient atteint d’une ALD exonérante bénéficie d’une prise en charge à 100% par la sécurité sociale avec 1/3 payant obligatoire dés lors que sa pathologie est en lien avec les actes dentaires prodigués. 

Alors que le ticket modérateur représente aujourd’hui 40% de la valeur des actes dentaires, il est donc très important de la part du praticien de faire bénéficier son patient des droits qui sont les siens. Pour exemple, un patient n’ayant pas de mutuelle et souffrant d’une ALD non identifiée par le chirurgien dentiste se verrait contraint d’avancer les frais avec une part à charge de 40% des actes effectués alors qu’il aurait pu bénéficier d’une prise en charge à 100% par l’assurance maladie en 1/3 payant s’il est constaté que les conséquences de l’affection dont souffre ce patient  ont un retentissement dentaire. 

Comment reconnaitre une ALD exonérante chez un patient ouvrant droit au 100% sécu et au 1/3 payant en dentaire

Certains patients affichent sur leur carte vitale une prise en charge sécurité sociale à 100%. Ce cas de figure est simple car cela signifie que quelque soit sa pathologie et quelque soit les actes effectués, la prise en charge est automatique à 100% avec 1/3 payant obligatoire. 
La raison de ce 100% sécu en carte vitale peut être due à une ou plusieurs pathologies ALD exonérantes dans les cas les plus graves. Mais il s’agit le plus souvent de patients souffrant d’handicaps sévères qui n’ont parfois rien à voir avec une ALD ou titulaires d’une rente de maladie professionnelle ou d’accident de travail dont le taux est supérieur à 66% ou bénéficiaire d’une pension d’invalidité.  

Dans la majorité des cas, les patients souffrant d’une ALD n’ont affiché sur leur carte vitale qu’un taux de prise en charge à 60% du régime obligatoire et c’est le praticien qui va pouvoir faire bénéficier à ce patient d’un 100% avec 1/3 payant pour les actes prodigués à condition que le chirurgien dentiste ait bien identifié la pathologie du patient et que cette pathologie soit en lien avec les actes dentaires effectués. 

La 1ere étape est d’identifier le patient comme souffrant d’une ALD ou pas. Si l’interrogatoire médical est l’élément préalable à toute réflexion, le bénéfice d’une ALD est écrit sur l’attestation sécurité sociale du patient mais sans aucune précision quant à la pathologie concernée.
Par contre la lecture de la carte vitale couplée avec la CPS du praticien (secret médical oblige) non seulement identifie la présence d’une ALD mais informe le praticien de la ou les pathologies dont souffrent le patient et faisant partie de l’ ALD exonérante . Cela ne signifie par pour autant que le patient pourra bénéficier d’un 100% pour les actes dentaires prodigués.

La 2eme étape consiste à identifier cette pathologie et ses conséquences comme pouvant être en lien avec les actes dentaires prodigués et pour quels types d’actes ce lien est-il probant ( soins, paro, chirurgie… ) donc pris en charge à 100% et pour quels actes ce lien n’est pas probant ( prothèse fixe, amovible, orthodontie) auquel cas la prise en charge ne sera que de 60% .

Il faut avouer que l’identification de ce lien entre ALD et les conséquences de cet ALD sur le plan dentaire est très difficile à évaluer par un praticien pour un certain nombre de pathologies. 

Il n’y a pas encore si longtemps, certaines CPAM établissaient un tableau d’aide à la décision où pour chacune des 30 pathologie était coché quels types d’actes dentaires pouvaient donner droit au 100% entre soins chirurgie, paro,,prothèse fixe, amovible gouttière fluorée  et ODF.

Aujourd’hui ce tableau n’est plus diffusé car pour la CNAM il appartient désormais au praticien de décider lui-même si l’acte dentaire effectué est lié à l’affection exonérante du patient.

Si cette liste est encore présente dans l’outil d’aide à la cotation diffusée aux adhérents de l’Union Dentaire, elle ne constitue qu’une aide à la décision et en aucun cas n’engage l’Union Dentaire des décisions prises par le praticien dans la prise en charge accordée à son patient. 

par Alain Dary
Secrétaire général adjoint de l'Union Dentaire
Chirurgien-dentiste à Toulouse

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