Contrôle d’activité : ça n'arrive pas qu'aux autres !

25 - 08 - 2021

Il est utile de savoir comment se passe un contrôle « sécu », pourquoi il peut être déclenché, car il génère  stress et inquiétude dans notre activité déjà bien remplie. 
Autant l’éviter !
Si cela vous arrive, une chose est sûre, il ne faut en aucun cas le prendre à la légère, prendre le temps de répondre correctement aux questions posées et se faire conseiller si besoin.
En cas de contrôle, le service adhérent de l'Union Dentaire sera présent pour vous soutenir : c'est une des bonnes raisons pour se syndiquer à l’Union Dentaire ! 

? Adhérez maintenant !

Déroulé du contrôle

La Caisse nationale d’Assurance maladie (CNAM) ne choisit pas au hasard les praticiens soumis à un contrôle d’activité.
Un ou plusieurs critères peuvent déclencher un contrôle, comme par exemple :

• Des plaintes de patients à la sécurité sociale
• Des chiffres d’affaires très élevés (nombre d’actes, consultations, et/ou chiffre d’affaires dépassant de loin la moyenne annuelle)
• Des cotations d’actes aberrantes, erronées ou non justifiées 

Par exemple, la multiplication des cotations HBJB001 (évacuation d’abcès parodontal) ou leur association à l’extraction de la dent concernée dans la même séance.

• Un nombre important d’actes pris en charge par la complémentaire santé solidaire (CSS)
• Mêmes actes répétés sur une dent identique, dans un délai de moins d’un an

Cette liste n’est bien sûr pas exhaustive.

Pour éviter les erreurs de cotation, l’Union Dentaire met à disposition de ses adhérents un outil d’aide à la cotation des actes CCAM disponible sur l'espace adhérent de son site Internet. Consulter en quelques clics les notes de facturation des actes est très utile pour bien appliquer la CCAM !

?  Accéder à l'espace adhérent
✏️ Réclamez vos identifiant et mot de passe en écrivant à service3a@union-dentaire.com

Et concrètement?

Lorsque les services du contrôle de la Caisse décident d’engager un contrôle, ils analysent pendant une période donnée les feuilles de soins émises. Ils sélectionnent un certain nombre de patients (ceux ayant un grand nombre d’actes réalisés, ou dont les cotations d’actes sont anormales).
Le praticien concerné doit être averti par courrier simple du déclenchement de l’analyse d’activité. Et informé de la possibilité de convocation d’un certain nombre de ses patients (dont la liste lui est fournie), suivie d’une demande éventuelle d’informations complémentaires.
Il existe une charte de contrôle de l’activité des professionnels de santé, accessible et téléchargeable en cliquant ici, ainsi que les voies de recours des professionnels de santé contre les procédures mises en œuvre par les organismes d’Assurance maladie.
Le praticien peut bien sûr être de bonne foi. Il peut aussi se tromper. Il ne faut pas pour autant prendre le contrôle à la légère.
Outre la réclamation d’indus, des sanctions disciplinaires peuvent être prononcées.

Conseils

Nous vous conseillons de transmettre le premier courrier simple de la CPAM et la demande d’informations complémentaires qui peut suivre ce courrier au Service adhérent de l'Union Dentaire. 

? Transmettre les informations au Service adhérent en écrivant à service3a@union-dentaire.com

Nous pouvons vous donner des conseils pour la rédaction. Cela demande du temps !
Ayez toujours à l’esprit par exemple qu’une radiographie panoramique doit toujours comporter un compte-rendu. Un devis doit être systématiquement réalisé (au-delà de 70 €), y compris pour les patients bénéficiant de la CSS.

Procédure

Après l’analyse des dossiers patients et des compléments d’information, la CPAM adresse au praticien la notification des griefs en LRAR.
Si dans le délai d’un mois suivant la notification, le praticien ne demande pas à être entendu, les griefs sont reconnus acceptés.
Différentes procédures contentieuses sont alors mises en place. 
La circulaire 50/2006 de la CNAMTS précise les débouchés contentieux des contrôles et analyses d’activité des professionnels de santé.
Ce sont généralement, des recouvrements d’indus, ou/et  des procédures disciplinaires devant la section des assurances sociales des conseils de l’ordre des chirurgiens-dentistes.
Le praticien qui le souhaite peut demander un entretien avant le délai d’un mois et se faire assister par un membre de sa profession (Article D315-1 du Code de la Sécurité Sociale). C'est notamment à cette occasion que les cadres de l'Union Dentaire peuvent vous assister !

Un contrôle médical est toujours chronophage et perturbe l’activité du praticien.
Consœurs, confrères, ne restez pas seuls face à un contrôle d'activité ? Adhérez maintenant !
L’Union Dentaire, c'est un réseau de praticiens  forts de leur expérience libérale et présents dans toutes les régions.

Notre syndicat  vous apportera conseils, aide et soutien.

Auteur :
Muriel Wagner
Chirurgien-dentiste à Paris
Vice-présidente de l'Union Dentaire